ZGŁOSZENIE UDZIAŁU W DEBACIE NAD RAPORTEM O STANIE GMINY TUPLICE
Ja, niżej podpisany(a) .........................................................................................................................., 
Zamieszkały(a) w .............................................................................................................................................. 
(adres zamieszkania na terenie gminy)
zgłaszam swój udział w debacie nad raportem o stanie Gminy Tuplice.

…………………………………………….
                                                                                                                                      /data i podpis/
Swoje zgłoszenie przedkładam z poparciem następujących osób:
Lp.	Imię i nazwisko	Podpis	
1.			
2.			
3.			
4.			
5.			
6.			
7.			
8.			
9.			
10.			
11.			
12.			
13.			
14.			
15.			
16.			
17.			
18.			
19.			
20.			

UWAGA. Składając podpis: 
1)	wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszej liście poparcia w celu przeprowadzenia debaty o stanie gminy z udziałem osoby, którą niniejszym podpisem popieram. 
2)	zapoznałem(-am) się z treścią klauzuli informacyjnej, w tym z informacją o celu i sposobach przetwarzania danych osobowych oraz o prawach jakie mi przysługują w związku z przetwarzaniem danych osobowych; 
3)	wiem, że moje dane osobowe będą przetwarzane przez Urząd Gminy Tuplice na stanowisku obsługi rady, oraz że podanie danych osobowych jest dobrowolne.

Objaśnienie:
Zgodnie z art. 28aa ust. 1 i 2 ustawy o samorządzie gminnym (Dz.U. z 2019 r. poz. 506), wójt co roku do dnia 31 maja przedstawia radzie gminy raport o stanie gminy, który obejmuje podsumowanie działalności wójta w roku poprzednim, w szczególności realizację polityk, programów i strategii, uchwał rady gminy i budżetu obywatelskiego. Raport poddawany jest debacie publicznej. 
W debacie nad raportem o stanie gminy głos mogą zabierać również mieszkańcy gminy. Mieszkaniec, który chciałby zabrać głos zobowiązany jest do złożenia do przewodniczącego rady gminy pisemne zgłoszenie, poparte podpisami co najmniej 20 osób.
Powyższe zgłoszenie mieszkaniec gminy zobowiązany jest złożyć najpóźniej w dniu poprzedzającym dzień, na który zwołana została sesja, podczas której ma być przedstawiany raport o stanie gminy. Mieszkańcy są dopuszczani do głosu według kolejności otrzymania przez przewodniczącego rady zgłoszenia. Liczba mieszkańców mogących zabrać głos w debacie wynosi 15. 
KLAUZULA INFORMACYJNA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH

W związku z realizacją wymogów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych 
i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych „RODO”), informujemy o zasadach przetwarzania Pani/Pana danych osobowych oraz o przysługujących Pani/Panu prawach z tym związanych.

1.    Administratorem Pani/Pana danych osobowych przetwarzanych w Urzędzie Gminy Tuplice  jest: 
Wójt Gminy Tuplice z siedzibą przy ulicy Mickiewicza 27, 68-219 Tuplice.

2. Z Inspektorem Ochrony Danych Osobowych w Urzędzie Gminy Tuplice można się skontaktować pisemnie na adres siedziby Administratora lub mailowo: iod@tuplice.pl;

3.  Pani/Pana dane osobowe uzyskane w związku ze zgłoszeniem do udziału w debacie nad raportem o stanie Gminy  będziemy wykorzystywać wyłącznie w celach związanych z realizacją ww. debaty, w tym weryfikacji spełnienia ustawowego wymagania wobec mieszkańca zgłaszającego wniosek o zabranie głosu w debacie a w jego przypadku także w związku z przebiegiem debaty w tym podczas której rejestrowany będzie jej głos i wizerunek. Podstawą prawną przetwarzania danych osobowych jest Pani/Pana zgoda (art. 6 ust. 1 a) RODO).

4. Podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednakże jeśli ich Pani/Pan nie podadzą, nie będziemy mogli uwzględnić Pani/Pana głosu na liście poparcia lub rozpatrywać zgłoszenia. Z danych osobowych potrzebnych do celów określonych w pkt 3) będziemy korzystać przez czas niezbędny do ich realizacji (podstawa prawna: art. 6 ust. 1 c) RODO),

5) Pani/Pana dane mogą zostać przekazane: 
a) podmiotom, którym zlecimy usługi związane z przetwarzaniem danych osobowych, np. dostawcom usług IT; podmioty te przetwarzają dane na podstawie zawartej z nami umowy i tylko zgodnie z naszymi poleceniami, 
b) innym administratorom danych przetwarzającym dane we własnym imieniu, np. podmiotom prowadzącym działalność pocztową lub kurierską, 

6) Pani/Pana dane nie będą podlegać automatycznym sposobom przetwarzania danych opierających się na zautomatyzowanym podejmowaniu decyzji, w tym nie będą podlegać profilowaniu, 

7) Pan/Pana dane nie trafią poza Europejski Obszar Gospodarczy (obejmujący Unię Europejską, Norwegię, Liechtenstein i Islandię), 

8) W związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych, przysługują Pani/Panu następujące prawa: 
a) prawo dostępu do danych osobowych, 
b) prawo żądania sprostowania/poprawienia danych osobowych,
 c) prawo żądania usunięcia danych osobowych przetwarzanych bezpodstawnie; w zakresie, w jakim Pani/Pana dane są przetwarzane na podstawie zgody – ma Pani/Pan prawo wycofania zgody na przetwarzanie danych w dowolnym momencie; 
d) prawo żądania ograniczenia przetwarzania danych osobowych;
 e) prawo wyrażenia sprzeciwu wobec przetwarzania Pani/Pana danych osobowych w przypadkach określonych w art. 21 RODO ;
g) prawo wniesienie skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, w sytuacji, gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy RODO.